Pon - Pt: 08:00 - 20:00

Sob: 08:00 - 14:00

42 254 96 00

Pon - Pt: 08:00 - 18:00

ul. inż. pilota Wigury 19

Łódź

Dokumentacja medyczna

Każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej pacjenta.

Dokumentacja musi zawierać co najmniej oznaczenia pozwalające na ustalenie tożsamości pacjenta:

Nazwisko i imię (imiona)

Datę urodzenia

Oznaczenie płci

Adres miejsca zamieszkania

Numer PESEL (w przypadku noworodka – numer PESEL matki, w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

W przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania

Oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych

Opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych

Datę sporządzenia

Świadczeniodawca jest zobowiązany zapewnić ochronę danych zawartych w dokumentacji medycznej!

Udostępnianie dokumentacji medycznej

Zakład opieki zdrowotnej ma obowiązek udostępnić dokumentację medyczną:

Pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu

Osobie upoważnionej przez pacjenta

Upoważnionym organom

Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia.

Dokumentacja medyczna może być udostępniana także:

innym podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli jest ona niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych

organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru

ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem

uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom – jeżeli badanie, którego dotyczy dokumentacja, zostało przeprowadzone na ich wniosek

organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności – w związku z prowadzonym postępowaniem

podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych – w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów

zakładom ubezpieczeń – za zgodą pacjenta

lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia – w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia

Szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do wykorzystania dla celów naukowych – bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy

Dokumentacja medyczna jest udostępniana niezwłocznie po złożeniu wniosku o udostępnienie do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć; przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku.

Przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta.

Za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych.

Przechowywanie dokumentacji medycznej:

Dokumentacja medyczna powinna być przechowywana przez okres 20 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu).

Wyjątki dotyczą:

Dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon)

Zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie)

Skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres pięciu lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia)

Dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia drugiego roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat

Po upływie określonego powyżej czasu dokumentacja medyczna powinna zostać niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

Żródło: https://www.nfz-lodz.pl/dlapacjentow/jak-sie-leczyc/prawapacjenta/1423-dokumentacja-medyczna

Telefoniczna Informacja Pacjenta czynna całodobowo: 800 190 590

Infolinia Rzecznika

Infolinia Rzecznika

Od 1 marca 2024 r. Infolinia Rzecznika Praw Pacjenta jest czynna całodobowo, 7 dni w tygodniu, pod bezpłatnym numerem telefonu 800 190 590.

Więcej (gov.pl)