Dokumentacja Medyczna

Dokumentacja musi zawierać co najmniej:

Oznaczenia pozwalające na ustalenie tożsamości pacjenta:
    ● nazwisko i imię (imiona).
    ● datę urodzenia.
    ● oznaczenie płci.
    ● adres miejsca zamieszkania.
    ● numer PESEL (w przypadku noworodka – numer PESEL matki, w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość).
    ● w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowegom oraz adres jego miejsca zamieszkania.
    ● oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych.
    ● opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.
    ● datę sporządzenia.

Świadczeniodawca jest zobowiązany zapewnić ochronę danych zawartychw dokumentacji medycznej!

Udostępnianie dokumentacji medycznej

Zakład opieki zdrowotnej ma obowiązek udostępnić dokumentację medyczną:
    ● pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu.
    ● osobie upoważnionej przez pacjenta.
    ● upoważnionym organom.

Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia.

    
Dokumentacja medyczna może być udostępniana także:

● innym podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli jest ona niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych.
● organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru.
● ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem.
● uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom – jeżeli badanie, którego dotyczy dokumentacja, zostało przeprowadzone na ich wniosek.
● organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności – w związku z prowadzonym postępowaniem.
● podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych – w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów.
● zakładom ubezpieczeń – za zgodą pacjenta.
● lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych
na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia – w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia.
● szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do wykorzystania dla celów naukowych – bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.

Dokumentacja medyczna jest udostępniana

Niezwłocznie po złożeniu wniosku o udostępnienie do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych,
z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć; przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku.

Przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta.

Za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych.

Przechowywanie dokumentacji medycznej:

Dokumentacja medyczna powinna być przechowywana przez okres 20 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu). Wyjątki dotyczą:

● dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon).
● zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie).
● skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane
przez okres pięciu lat (licząc od końca roku kalendarzowego,
w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia).
● dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia drugiego roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat.

Po upływie określonego powyżej czasu dokumentacja medyczna powinna zostać niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

Więcej informacji na stronie
RZECZNIKA PRAW PACJENTA

Biuro Rzecznika Praw Pacjenta
ul. Młynarska 46, 01-171 Warszawa

Telefoniczna Informacja Pacjenta
800 190 590
czynna pn. – pt. w godz. 8.00 – 16.00